医保费用结算制度，医疗保险费的结算方式

本文目录一览

1，医疗保险费的结算方式
2，社会医疗保险的一个结算办法是什么
3，参保人员医疗费由谁结算
4，劳动者报销医疗保险支付标准是什么
5，退休后医保如何结算
6，关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见

1，医疗保险费的结算方式

一般来说先要扣除门槛费,再扣除自己应付的部分后才会按比例报销

医疗保险费的结算方式

2，社会医疗保险的一个结算办法是什么

要看你所在的城市，报销的办法不一样。有些城市，是自付后，到社保中心医保窗口报销。有些城市，如青岛，如果参加医保，直接携带社保卡住院，能报销的，医院和社保直接结算。除了特殊情况，一般不用到社保单独报销。

社会医疗保险的一个结算办法是什么

3，参保人员医疗费由谁结算

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

参保人员医疗费由谁结算

4，劳动者报销医疗保险支付标准是什么

劳动者报销医疗保险支付标准是： 1、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 2、参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 3、下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

5，退休后医保如何结算

退休人员个人账户按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。个人账户划入标准：1、职工个人缴纳的基本医疗保险费全额划入本人个人账户(即社保卡上);2、用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入职工和退休人员个人账户：(1)35岁以下的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入;(2)35岁至44岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入;(3)45岁以上的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入;(4)退休人员按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。(5)一次性趸缴余命医疗费的国有关闭破产企业退休人员及国有企业大龄下岗职工，其个人账户按上年度我市社平工资的60%的4%划入。职工医保一般分为个人账户和统筹账户，其中：（一）个人账户可支付以下费用：1、定点零售药店购药费用，门诊、急诊医疗费用；2、用于本人购买商业保险、意外伤害保险等；3、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费；4、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例承担个人应付费用5、个人账户不足支付部分时由本人支付。（二）统筹账户主要支付以下费用：1、住院治疗的医疗费；2、恶性肿瘤放射治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费；3、急诊抢救后收入住院治疗的病人，其住院前留观七日内的医疗费用。

医保要累计交费25年（女职工）才能享受退休待遇。有的地方规定，即使视作交费年限达到25年，但也要连续缴费10年才能享受。（从实施医疗保险以来实际缴费年限要达到10年）如果不满足这两个条件，不能享受退休后的医保待遇。一般情况下，职工退休时遇到上述情况，工作单位应该继续为退休职工缴纳医保，直至符合要求年限。但非正式编制的员工如劳务派遣工，合同工等有例外。不知道你母亲是否属于这种情况。为切实保障广大参保职工的基本医疗权益，根据国务院令259号《社会保险费征缴暂行条例》之规定，征收医疗保险基金滞纳金，这一举措是为了制约随意拖欠医疗保险基金，医疗保险滞纳金大概是按照每天千分之二征收。由于中断参保的人员多是弱势群体，而医保滞纳金数额不小，引起的续保人员的不满也多。因此，各地都有减免滞纳金的政策。例如，有的地区规定：滞纳金超过补缴本金40%的，按40%征收；滞纳金总额超过8000元的，按8000元征收。参保的低保户家庭成员、低保边缘户家庭成员、残疾人员及子女在学的单亲家庭中其具有监护权的父（或母）属于城镇下岗失业人员，可免征滞纳金。具体政策你可以咨询当地医保部门。

6，关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见

陇南市（市直）城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法第一条为了进一步加强医疗保险服务管理，提升管理水平，有效控制医疗费用支出，维护参保人员和医疗机构的权益，确保医疗保险健康运行，基金达到收支平衡，按照原劳动和社会保障部等五部委《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号）、陇南地区《城镇职工基本医疗保险实施细则》（陇署办发[2002]21号）的精神，结合市直城镇职工基本医疗保险运行情况，制定本办法。第二条住院申报程序。参保人员患病须到定点医疗机构就医。确需住院治疗的，由主治医生开具住院通知单，参保患者或亲属持单位介绍信和医疗保险证，到市社保局申报批准后，办理住院手续。用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的，不予办理住院申报，不享受基本医疗保险待遇。第三条住院费用的结算方式。参加城镇职工基本医疗保险人员所发生的住院费用由参保人员和社保局与定点医疗机构分别结算。凡属基本医疗保险政策规定由个人负担的起付标准、个人应自负的比例，参保人员出院时直接与定点医疗机构以现金方式结算；剩余部分医疗费用由市社保局按“分级定额，总量控制，定期核结”的办法与定点医疗机构以转帐的方式结算。市社保局每年与定点医疗机构通过年审签定服务协议书，引入竞争机制，实行动态管理。第四条分级定额标准。市社保局以各定点医疗机构前三年（07、08、09年）出院患者平均费用为基础，扣除基本医疗保险支付范围外的费用，合理确定结算管理办法实施后第一年度定额标准。以后年度每年由市社保局按不同级别医院上年度住院人员的平均费用，剔除基本医疗保险支付范围外的费用后，核定与各级医疗机构每人次的住院费结算定额标准。第五条统筹基金的结算支付范围。1、凡属《陇南地区城镇职工基本医疗保险住院病种目录》中的病种，住院时可由统筹基金按规定支付。2、纳入《甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录》的药品费用和《甘肃省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》中规定支付的医疗费用，可由统筹基金支付。第六条统筹基金拨付。市财政局按年初核定的基本医疗保险费用，按月拨付市社保局；市社保局按结算程序与定点医疗机构结算。第七条统筹基金的结算程序。定点医疗机构应在每月5日前填报上月出院人员的《住院医疗费用拨付审批表》、《住院费用结算单》，并附住院人员的《医疗保险证》、住院费用清单，由市社保局审核后，在5个工作日内向定点医疗机构支付定额标准的90%，剩余10%的定额根据每半年对定点医疗机构的考核情况（考核办法另行制定）支付。年终考核时，若实际发生的医疗费在定额标准90%以下的，按实际发生数结算，并对该定点医疗机构适当给予奖励；实际发生的医疗费在定额标准的90%-110%范围内，则按定额标准结算；实际发生的医疗费为定额标准的110%-120%的，对超过部分社保局支付50%；定额标准120%以上的医疗费由医疗机构负担。第八条统筹基金在支付住院费用时设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，由参保人员自付。（一）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准，一级医院400元，二级医院500元，三级医院600元；职工医疗保险年度内最高支付限额为40000元;（二）超出最高支付限额费用由大额医疗保险补助。第九条起付标准以上和最高支付限额以下部分的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例（见下表）。确因病情需要，凡使用《三个目录》以外的治疗项目和用药，医疗机构必须征求患者或家属意见，签字同意，才能使用。乙类药品费用由个人负担15%、特殊检查和治疗费用由个人负担20%，其余计入医疗费总额。住院医疗费用档次职工个人自负比例（%）退休人员自负比例（%）起付线—20000元以内的151320001—40000元以内的131140000元以上的108第十条住院费用的审核方法。定点医疗机构应根据工作需要设立相应的工作机构，配备熟悉基本医疗保险政策的专门人员负责核算参保患者所发生的住院费用，按要求认真准确填写各种表格。医疗机构应配备微机对医疗费进行核算（软件由市社保局统一开发）。市社保局要定期或不定期地抽查医疗机构的费用审核情况，查看有关病历资料和询问参保患者时，定点医疗机构要积极配合。如发现问题，按服务协议有关条款进行处罚。第十一条按照基本医疗保险的有关规定及服务协议确定的转院比例，确须转往外地住院治疗的参保人员，以及按规定在外地出差和休探亲假期间因患急症住院时所需医疗费，先由本人垫付，治疗结束后，凭住院费用结算单和有关病历资料到社保局办理报销手续。凡经市社保局审核确认的异地安置退休人员的住院医疗费，按上述办法报销。第十二条定点医疗机构应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则，进一步规范医务人员的医疗服务行为。制定相关配套制度，明确分管领导责任，确定专职人员，加强内部管理，杜绝违规现象的发生。定点医疗机构的收费标准应接受市物价部门的监督检查。定点医疗机构如发生违规行为的，一经查实，由市社保局扣除相应的违规费用。第十三条对自然灾害、突发性疾病、流行和其它突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由市政府综合协调解决。第十四条县（区）参照本办法制定本县（区）实施细则。第十五条本办法自发布之日起实施，有效期五年。陇南市（市直）城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法第一条为加强市直基本医疗保险个人账户规范管理，参照《陇南地区城镇职工基本医疗保险实施细则》（陇署办发[2002]21号）之规定，制定本办法。第二条市直城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户实行刷卡管理。ic卡由市社保局统一制发。ic卡制作的工本费由参保人员个人负担。第三条 ic卡用于记录参保人员的基本情况和个人账户资金的收支情况。第四条个人账户资金的构成：（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费（2％）全部划入个人账户。（二）单位缴纳的基本医疗保险费，在职职工按缴费工资的1.6％划入；退休人员按缴费工资的3.8％划入。（三）以上两部分的利息收入。第五条个人账户资金的录入：（一）市社保局为参保人员建立个人缴费台帐及个人账户资金划转记录台帐。（二）市社保局应逐月审定参保人员个人账户划转记录情况，并按时足额划拨个人账户。（三）个人账户由用人单位和市社保局定期核对。第六条参保人员个人账户的使用范围：（一）在定点医疗机构门诊就医的医疗费用；（二）定点零售药店购药的费用；（三）其它应由个人负担的医疗费用。第七条用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的，暂停划转个人账户，待年度内缴清费用后，再划转。第八条市社保局为参保人员设置个人账户，发放ic卡，并建立个人账户微机管理系统。用人单位负责本单位参保人员ic卡的领取和发放。定点医疗机构、定点零售药店配备刷卡机，并负责个人账户的结算和记录。第九条参保人员到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，凭ic卡进行结算。第十条市社保局对个人账户实行统一管理，并定期或不定期检查个人账户的有关情况。用人单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店应予以配合。第十一条参保人员个人账户的资金，按城乡居民同期存款利率计息，经核定后划入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，节余资金可结转使用，不得提取现金，不得透支。第十二条驻武都城区外的参保人员和异地安置的退休人员不发放ic卡，其个人账户的资金按季度或按年度发放给参保单位，由单位转发本人。第十三条参保人员在本市范围内工作调动的，若调入单位已参保，则办理相关手续，其ic卡和个人账户继续使用；若调入单位没有参保，个人账户使用至无余额为止，ic卡停止使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。参保人员在本市范围外工作调动的，其个人账户资金余额一次性发放给本人，并由市社保局收回ic卡。第十四条参保人员与参保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳基本医疗保险费的，其个人账户使用至无余额止，ic卡暂停使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。第十五条参保人员死亡后，个人账户资金余额依据《中华人民共和国继承法》的规定，由其生前指定的受益人或合法继承人依法继承。若指定的受益人或合法继承人已参加基本医疗保险，个人账户资金余额转入指定受益人或合法继承人的个人账户，并由市社保局收回死亡人员的ic卡；若指定的受益人或合法继承人未参加基本医疗保险，个人账户资金余额一次性发给指定受益人或合法继承人，由市社保局收回死亡人员的ic卡。第十六条参保人员的ic卡应妥善保管，如有遗失应及时报告本单位，由用人单位向市社保局申请挂失，并办理补发手续。在遗失期间造成的个人账户资金损失，由参保人员本人负责。第十七条参保人员有权查询本人个人账户的资金情况，对个人账户资金筹集、使用和管理实施监督。市社保局和用人单位对参保人个人账户资金余额一年核对一次，并由用人单位向参保人员公布。第十八条 ic卡的记录权属市社保局。用人单位或参保人涂改、伪造、盗用ic卡的，一经发现立即没收。对由此造成基本医疗保险基金严重损失的，移交司法机关处理。第十九条参保人员个人账户，年初进行一次性核定。当年内其个人账户划入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。第二十条定点医疗机构和定点零售药店依据参保人员的ic卡作为其就医和购药的凭证，并以此进行费用结算，核减个人账户基金,在每季度5日前报送上季度医疗费用、购药费用凭证，到市社保局审核后办理拨付手续。第二十一条定点医疗机构和定点零售药店每年应向用人单位和市社保局提供个人账户资金使用情况汇总表，以及平时掌握的个人账户资金情况。第二十二条县（区）参照本办法制定本县（区）实施细则。第二十三条本办法自发布之日起实施，有效期五年。